Legamento crociato anteriore e la sua lesione

crociato anterioreLegamento crociato anteriore e la sua lesione

Il legamento crociato anteriore è uno dei quattro più importanti legamenti che costituiscono l’articolazione del ginocchio. È una struttura fibrosa, di forma allungata, collocata al centro del ginocchio, tesa fra tibia e femore. La sua funzione è quella di stabilizzare l’articolazione, in collaborazione con il legamento crociato posteriore, con il quale va a formare il pivot centrale dell’articolazione. In particolare, la sua funzione primaria è quella di impedire lo spostamento in avanti della tibia rispetto al femore. Il nome è indicativo del caratteristico incrocio di questi con il legamento crociato posteriore all’altezza delle loro intersezioni sulla tibia. .A causa di una maggiore importanza rivestita dall’attività sportiva, lesioni a carico del legamento crociato anteriore sono sempre più frequenti. Negli Stati Uniti, si contano dai 75.000 ai 100.000 casi di lesioni all’anno, anche se alcune fonti giungono a stimare i casi in 150.000 all’anno.

Storia

I primi studi compiuti sul legamento crociato anteriore, risalgono al 3000 a.C. nell’antico Egitto,ma è solo con Ippocrate di Coo che si ha la prima descrizione di una sublussazione del ginocchio causata da una lesione del legamento crociato anteriore. Galeno di Pergamo, approfondì nel II secolo d.C. i propri studi sul ginocchio, dando a questa struttura il nome di ligamenta cruciata genus.

Anatomia del LCA

Struttura

Anatomicamente, il legamento crociato anteriore, è situato al centro del ginocchio, fra tibia e femore, ove forma con il legamento crociato posteriore il pivot centrale dell’articolazione, ovvero il perno centrale attorno cui ruota l’articolazione stessa. Questo, insieme al legamento collaterale mediale e al legamento collaterale laterale, garantisce la completa stabilità alla struttura.

Il legamento crociato anteriore è collocato in sede intrarticolare, ma extrasinoviale e parte da un’area rugosa dall’eminenza intercondilea della tibia, subito avanti e lateralmente alla spina tibiale anteriore, con un attacco di forma ellittica lungo mediamente 17 millimetri e largo 11. Procede, poi, obliquamente verso l’alto con un andamento a spiroide di circa 110°, passando sotto al legamento trasverso, unendosi parzialmente al corno anteriore del menisco laterale, e finisce per inserirsi sul condilo laterale del femore con un attacco ovalare del diametro che varia dai 14 ai 16 millimetri.

Dimensionalmente, il legamento crociato anteriore, ha una lunghezza, misurata dalla tibia al femore, variabile tra 31 a 39 millimetri, per un lunghezza media di 29,6 millimetri, mentre il diametro si attesta su una media di 11 millimetri.

Esso è idealmente costituito da due fasci non individuabili, uno antero-mediale che va ad inserirsi nella regione antero-mediale dell’inserzione tibiale ed uno postero-laterale, costituito dal resto del legamento. La prima risulta tesa in flessione, mentre la seconda risulta tesa in deflessione.

Innervazione

Il legamento crociato anteriore risulta particolarmente innervato e circa l’1,5% del suo volume è costituito da terminazione nervose. In particolar modo, all’altezza degli innesti ossei è possibile individuare fino a 4 tipi di recettori, ed infatti, una delle funzioni del legamento crociato anteriore.

Vascolarizzazione

Il principale apporto di sangue dei legamenti crociati nasce dall’arteria genicolata centrale.

Funzione del LCA

Come già accennato, il legamento crociato anteriore assolve le funzioni di:

  • resistenza alla lussazione anteriore;
  • resistenza alla lussazione mediale.

In particolare, esso è responsabile di circa 86% della resistenza alla lussazione anteriore e di circa il 30% a quella mediale.

Lesione dell’LCA

Il legamento crociato anteriore è spesso soggetto a lesioni. Soggetti particolarmente esposti al rischio di lesione sono gli sportivi. Una volta appurata la lesione del legamento, è necessaria una valutazione della stabilità dell’articolazione. Esistono due tipi di stabilità, quella attiva data dalla muscolatura dell’ arto inferiore e dal controllo neuromuscolare della stessa e quella intrinseca, data appunto dall’ integrità e dalle caratteristiche biochimiche e biomeccaniche del legamento stesso. TEST DI STABILITA’ Le prove di stabilità in caso di sospetta lesione del legamento si effettuano prima sull’ arto sano e poi su quello leso. I test più comuni sono il Lachmann test ed il cassetto anteriore (anterior drawer) in cui viene sottoposta manualmente una sollecitazione in senso anteroposteriore facendo dislocare la tibia dal femore. Qualora venga ritenuto necessario intervenire chirurgicamente per ridare la stabilità passiva, non è sufficiente la sutura del tessuto, ma è necessaria la completa sostituzione, attraverso diverse tecniche, che vanno dall’auto-impianto, con differenti sedi di prelievo, prelievo da cadavere o, infine, impianto di natura sintetica. Allo stato dell’arte, risulta difficile una valutazione sulla tecnica migliore fra queste, poiché ognuna di esse presenta vantaggi e svantaggi non trascurabili.

Trattamento chirurgico

Le tecniche chirurgiche che mirano a ricostruire il legamento crociato anteriore sono artroscopiche. 

La degenza prevede 3 notti post-operatorie. L’anestesia di scelta è quella spinale.

Le tecniche utilizzate dal dottor Cavallo sono:  1. Ricostruzione con tendine Rotuleo 2. Ricostruzione con tendini del Semitendinoso (ST) e Gracile (GR) 3. Ricostruzione con Allograft (tendine da donatore)  La ricostruzione con Semitendinoso e Gracile, tecnica ad oggi assai diffusa in tutto il mondo, prevede l’utilizzo dei tendini di due muscoli flessori mediali della coscia che vengono prelevati con una piccola incisione dalla tibia prossimale. Una volta imbastiti e quadruplicati vengono fatti passare attraverso due tunnels ossei precedentemente allestiti sotto guida artroscopica in articolazione. La fissazione avviene mediante speciali pinze e viti bio-riassorbibili.

La ricostruzione con Tendine Rotuleo prevede per quanto riguarda la fase artroscopica di preparazione, una procedura più o meno sovrapponibile a quella della tecnica che utilizza ST e GR.  Differente è l’espianto del terzo centrale del tendine rotuleo attraverso un accesso chirurgico mediano davanti al ginocchio di circa 7 cm. Dopo la preparazione delle due brattee ossee  – prossimale (rotulea) e distale (tibiale) – della dimensione desiderata , avviene il suo inserimento in articolazione attraverso un tunnel osseo lievemente  più ampio sia per la tibia che per il femore. Anche in questo caso la fissazione del neo-legamento avviene mediante speciali pinze e viti bio-riassorbibili.

La ricostruzione con Allograft (tendine da donatore) è un innesto ottenuto in genere da un tendine d’Achille o Rotuleo da donatore (CFR banca dell’ osso) . L’intervento ha il vantaggio indiscusso di essere molto meno invasivo, poichè  non prevede il prelievo di tendini del paziente, evitando così di indebolire i flessori di coscia o il quadricipite come nei precedenti due interventi. Tuttavia è sicuramente una procedura particolare, meritevole di approfondimento e discussione con lo specialista di fiducia e va indicato solo in casi assi risicati, come ad esempio nelle recidive di lesioni legamentose in sportivi che hanno già subito in precedenza  interventi ricostruttivi del L.C.A.

La fisioterapia prima dell’ operazione è sempre stata considerata essenziale per tutti i soggetti . In particolare è consigliato il controllo del dolore attraverso fisioterapia strumentale, elevazioni dell’ arto per favorirne il drenaggio e mantenere il tono per quanto possibile. inoltre è consigliato un recupero della (ROM:intervallo di movimento) e della forza prima dell’ operazione.

INTERVENTO

L intervento viene eseguito di norma in anestesia periferica e dura circa 60 minuti.

DOPO L’INTERVENTO

L ‘arto operato presenta un tubicino in plastica (drenaggio) intra-articolare in aspirazione per la raccolta del

sangue presente nell’articolazione.

La rimozione del drenaggio dopo 48 ore e inizio della fisioterapia a letto.

Si inizia con la mobilizzazione della tibio-tarsica, contrazioni isometriche dei flessori e del quadricipite.

Dal al giorno post-intervento

    • Si prosegue la fisioterapia in palestra, si riprende la deambulazione con due bastoni con carico anche sull’arto operato.
    • Radiografia di controllo.
    • Medicazione.
    • Dimissione e viene consigliato al paziente di rivolgersi in un centro di riabilitazione.

Cosa deve fare il paziente operato di ricostruzione LCA a domicilio

Dalla dimissione alla settimane dall’intervento

    • Rimozione punti dopo 15 giorni dall’intervento.
    • Prosecuzione della mobilizzazione attiva, nel range da 0 a 90 gradi.
    • Esercizi di stiramento miofasciale posteriore attivo.
    • Esercizi attivi di potenziamento dei flessori del ginocchio, dei glutei, del tensore della fascia lata.
    • Deambulazione in carico, con ausilio di due bastoni.
    • A 3 settimane concessa escursione articolare da 0 a 130 gradi.

Dalla alla settimana

    • Deambulazione in pieno carico.
    • Intensificazione degli esercizi di potenziamento muscolare dei flessori del ginocchio e del quadricipite, eseguiti attivamente senza impiego di resistenze.
    • Mobilizzazione attiva e passiva, dolce e graduale, in flessione del ginocchio operato.
    • Nuoto alternato all’uso di cyclette, senza resistenze (1 ora al giorno).
    • Controllo clinico ortopedico specialistico, con esame radiografico del ginocchio operato.

Dalla alla settimana

    • Deambulazione libera.
    • Prosecuzione degli esercizi descritti (cyclette, nuoto, esercizi isometrici).
    • Cocontrazioni, sotto controllo fisioterapico, dei flessori-quadricipite nel range 30-90 gradi.
    • Surfing, esercizi di carico, recupero della propria attività articolare.

Dalla 10° alla 12° settimana

    • Ripresa del lavoro.
    • Intensificazione degli esercizi, della rieducazione propriocettiva, della cyclette e delle cocontrazioni agonisti-antagonisti.
    • Inizio degli esercizi contro resistenza per i flessori del ginocchio:
    • le resistenze in estensione possono essere impiegate solo con ginocchio esteso ed applicate al terzo prossimale della gamba.

Visita specialistica ortopedica con esame radiografico recente del ginocchio operato nelle proiezioni frontale, laterale ed assiale di rotula a 45 gradi.

Intensificazione ulteriore degli esercizi precedenti.

Inizio della riabilitazione isocinetica, con apparecchi tipo Cybex od Ortotron.

Corsa in piano, saltelli in appoggio bipodalico.

Dal mese post-operatorio

Prosecuzione della ginnastica isocinetica (90 minuti al giorno).

Oltre alla corsa, inizio degli scatti, dello slalom, del salto monopodalico su superficie elastica.

Dal mese

Ripresa dell’ allenamento sportivo. Prosecuzione dell’ isocinetica.

Dal mese

Visita specialistica ortopedica, con esame radiografico recente.

Ripresa dell’attività sportiva agonistica, a giudizio del chirurgo ortopedico.

Controllo clinico, radiografico ed eventuale TAC ogni anno.

Come si effettua una artroscopia

artroscopiaArtroscopia:

l’artroscopia è una chirurgia mininvasiva adottata per l’esplorazione ed il trattamento delle patologie intrarticolari di diverse articolazioni. Questa consiste nella applicazione di piccoli accessi chirurgici inferiori ad un centimetro di inserire all’interno delle articolazioni una telecamera e piccoli strumentari che permettono di visualizzare direttamente le lesioni e trattarle senza dover accedere chirurgicamente attraverso incisioni molto più aggresive ed invasive che ritardano i processi di guarigione e di riabilitazione . Tutto ciò si traduce in un intervento che in mani esperte porta ad un minor tasso di complicanze, alla possibilità di utilizzare tecniche anestesiologiche locali, tempi chirurgici ridotti e quindi in un maggior tasso si soddisfazione per il paziente.

Chi ha inventato l’artroscopia?

Anche se considerata tecnica recente la prima applicazione risale agli inizi nel 1920, grazie al lavoro di Eugen Bircher, considerato l’inventore dell’artroscopia al ginocchio. Il chirurgo giapponese Masaki Watanabe è stato invece il primo ad impiegare l’artroscopia come atto chirurgico.

Come si effettua una artroscopia?artroscopia-napoli

Fondamentale per l’artroscopia è la colonna artroscopica. Complessa e costosa attrezzatura chirurgica composta da:

  • Monitor, attraverso il quale il dott. Cavallo visualizza le immagini della telecamera introdotta in articolazione
  • Telecamera ad alta risoluzione che vine attaccata ad un “Ottica” dotata di un complesso schema di lenti che permette di modificare l’orientamento dell’immagine attraverso piccoli gesti.
  • Fonte luminosa che attraverso un cavo a fibre ottiche trasmette la luce all’interno della articolazione aumentandone la luminosita.
  • Una pompa artroscopica che regola la pressione della soluzione fisiologica che viene pompata in articolazione e che permette così un lavaggio continuo e di effettuare un intervento senza sangue.
  • Lama motorizzata o Shaver che contemporaneamente funge da bisturi asportando le lesione e contemporaneamente aspirandole in modo da evitare di lasciare residui in articolazione.
  • Bisturi a radiofrequenze: sofisticato strumento che disidrata le strutture permettendo di tagliare e coagulare i tessuti periarticolari
  • Computer che ci permette di effettuare video e foto, che il Dott. Cavallo rilascia ai suoi pazienti masterizzandole su un CD, in modo da avere un reperto obiettivabili di cosa viene effettuato nell’articolazione del paziente.

Oltre alla colonna artroscopica sono fondamentali per l’artroscopia le cannule che fungono da guida per la introduzione della telecamera e ad cui si collegano i tubi di entrata ed uscita della pompa artroscopica e tutta una serie di strumentari specifici come : palpatore, pinze a Basket (o di Citelli), uncino palpatore, bisturi da menisco, microforbici da menisco , pinze ad anelli, pinze da presa ecc…

anestesia-artroscopiaChe tipo di anestesia si effettua per le artroscopie?

Per il ginocchio la gran parte dei chirurgi predilige anestesia spinale o generale. Il dottor Cavallo invece applica un protocollo che gli permette di effettuare in anestesia locale questo intervento. Questa tecnica prevede l’iniezione di anestetico locale attraverso due punture

Direttamente sul ginocchio (come una comune infitrazione). A tale anestesia fa associare una blanda sedazione per ridurre al paziente lo stress della sala operatoria.

Per le artroscopie di spalla si effettua invece anestesia plessica o generale a seconda dei casi.

Per anca e caviglia è invece necessaria l’anestesia spinale.

Il quali articolazioni possono essere effettuate le artroscopie?

In realtà potenzialmente questa tencnica può essere effettuata nella gran parte dlle articolazioni grazie a cannule, ottiche e strumentari di diverse misure.

Le artciolazioni dove prevalentemente è applicata questa tecnica senza dubbio sono:

  • Il ginocchio
  • La spalla
  • L’anca
  • La caviglia
  • Il polso ed il gomito.

Che interventi si possono effettuare in artroscopia?

Nel ginocchio

  • La riparazione (meniscopessi) o l’asportazione selettiva di menischi rotti (meniscectomia selettiva).
  • La ricostruzione dei legamenti crociati (anteriore e posteriore).
  • Le regolarizzazioni di lesioni cartilaginee e le condroplastiche di lesioni ulcerative attraverso apposite pinze, lame motorizzate o bisturi a radiofrequenze.
  • Le rimozioni di corpi mobili.
  • La sinoviectomia (asportazione della membrana sinoviale in eccesso o patologica).
  • La plicectomia (asportazione di pliche sinoviali patologiche).
  • Perforazioni subcobdrali per richiamare in articolazione cellule staminale e facilitare la riparazione cartilaginea.
  • Riallineamento rotuleo attraverso un intervento definito di “ lateral release” o release dell’alare esterno della rotula .

Nella spalla

  • Riparazione della cuffia dei rotatori.
  • Acromionplastica (ovvero pulizia dello spazio subacromiale per permettere un miglior scorrimento dei tendini della cuffia dei rotatori).
  • Asportazione della borsa subacromiale.
  • Asportazione di corpi mobili .
  • Asportazione di calcificazioni.
  • Tenotomia del capo lungo del bicipite.
  • Correzione delle instabilità di spalla per le lussazioni recidivanti scapolo-omerale.